编号：B135-2017001
2017中央财政支持社会组织参与社会服务项目
白求恩公益基金会西部少数民族地区低收入残疾人脊柱畸形矫正帮扶示范项目
患者救助申报书
患者姓名
患者性别
患者年龄
患者病种
身份证号
家庭地址
联系电话
资助金额
申请日期
一、 基本信息
患者信息 | 患者姓名 | 患者性别 | 患者年龄 | |||||
身份证号 | ||||||||
家属姓名 | 关系 | |||||||
联系电话 | ||||||||
电子邮箱 | ||||||||
身份证住址 | ||||||||
现住址 | ||||||||
户口本患者页家属页复印件 □ | 患者和家属身份证复印件 □ | |||||||
诊断资 料 | 医院 | |||||||
项目负责人 | 项目负责人执业证明 □ | |||||||
主管主任 | 主管主任执业证明 □ | |||||||
主治医生 | 主治医生执业证明 □ | |||||||
住院医生 | 住院医生执业证明 □ | |||||||
患者诊断 | ||||||||
X光片及其他影像诊断 □ | 术前照片 □ | |||||||
低收入证明 | 全家全年经济收入在10万元以下（含10万元）；持有低保或农村特困户证明、家庭经济困难的患者提供居民最低生活保障证明（低保证复印件）及其他国家颁发特殊困难证明复印件。 □ | |||||||
签署文件和内置物及票 据 | 收益对象确认书 □ | 内置物使用明细 □ | ||||||
内置物合格证照片 □ | 医院开具的发票 | |||||||
付款记录(清单,包括护理费、餐补和交通补助) □ | 收益对象及相关人领取签字记录 □ | |||||||
基本医疗保险结算单或新型农村合作医疗报销单 □ | ||||||||
效果评价资料 | 出院证明 □ | 住院病历 □ | ||||||
术后X光及其影像诊断 □ | 术后照片 □ | |||||||
二、 患者信息
三、 诊断资料
四、 低收入证明
五、 签署文件和内置物及票据
六、 效果评价资料
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